Kožné zošívačky získali v poslednom desaťročí čoraz väčšiu akceptáciu vo veterinárnej chirurgii. Ich popularita je spôsobená niekoľkými faktormi, vrátane:Zvýšenej cenovej dostupnosti; jednoduchosť použitia; Bezpečnosť jednoduchého prerušeného vzoru stehov kože; Významné skrátenie času chirurgického zákroku; Zníženie času anestézie; a Relatívna jednoduchosť odstránenia
Prehľad kožných zošívačov
V súčasnosti existuje niekoľko spoločností, ktoré používajú kožné zošívačky na humánne a veterinárne použitie. Existujú dve základné veľkosti sponiek z nehrdzavejúcej ocele, ktoré je možné zakúpiť: bežná svorka (šírka sa pohybuje od 4,8 do 6,1 mm) a široká svorka (šírka sa pohybuje od 6,5 mm do 7,0 mm). Dĺžka strižných nôh sa líši u jednotlivých výrobcov.
Foto 1: Rôzne zošívačky vrátane pevných a rotujúcich hlavových jednotiek. Kožné zošívačky s pevnou hlavou sú úsporejšie a celkom vhodné na veterinárne použitie. Všimnite si rôzne dostupné rukoväte.
Väčšina spoločností predáva jednorazové zošívačky obsahujúce 35 zošívačov na jednotku. Hoci existuje niekoľko vzorov na trhu, mnoho jednotiek má jasné plastové okno na vizualizáciu počtu zostávajúcich sponiek. Stlačiteľná priľnavosť dlane je populárnejšia ako "spúšť" prsta na nanesenie svoriek do tkaniva (foto 1). Všetky jednotky majú jednoduchú šípku alebo ukazovateľ na špičke zošívačky, čo umožňuje lekárovi vycentrovať zošívačku priamo nad aplikované okraje kože (Foto 2). Dnes je väčšina kožných sponiek extrudovaná v obdĺžnikovom tvare. Keďže strižný drôt je ohnutý proti centrálnej nákove, špičky špicaté dlátom sú priamo zarovnané, keď prechádzajú cez dermis (Fotografie 3A a B).
Foto 2: Zošívačka s čírym plastovým oknom na posúdenie počtu sponiek zostávajúcich v jednotke. Všimnite si čiernu vodiaca šípku pre zarovnanie nad rezom pokožky.
Pri uzavretí kože si podľa môjho názoru široká svorka je najlepšou veľkosťou na použitie u psa a mačky. Kožné zošívačky sa nakupujú v sterilných vačkách na okamžité použitie; neúplne použité zošívačky môžu byť resterilized buď s etylénoxidom alebo Sterrad sterilizátor (Advanced Sterilization Products, Inc.). Súčasné plastové komponenty v týchto zariadeniach vo všeobecnosti nemôžu tolerovať extrémne teploty generované v autokláve.
Foto 3A: Svorka prechádza deformáciou, pretože je nútená proti centrálnej "nákove"
Mnohí chirurgovia bežne aplikujú kožné svorky po reze je aplikovaný intradermálnym vzorom stehov. V prípadoch, keď intradermálny vzor nie je potrebný alebo vhodný, môžu sa použiť štandardné kliešte palca na vyrovnanie, uchopenie a mierne zvýšenie okrajov kože počas aplikácie sponiek.
Väčšina veterinárnych postupov používala zošívačky s pevnou hlavou na základe ich výrazne nižších nákladov v porovnaní so zošívačkami s rotujúcou hlavou pre jednoduchšie umiestnenie v kontúrovaných oblastiach tela. Pred nákupom zošívačky sa uvažuje o niekoľkých faktoroch vrátane nákladov, celkových manipulačných vlastností a zabezpečenia sponiek v koži. Papier, ktorý skúma rôzne funkcie zošívačky, načrtol rôzne výhody a nevýhody šiestich základných modelov v roku 1997. V súčasnej dobe uprednostňujem Davis a Geck Appose ULC 35W. Toto je štandardná kožná zošívačka, ktorá sa v súčasnosti používa v nemocnici Angell Memorial Animal Hospital.
Foto 3B: Po napojení na aplikáciu sa svorka odpojí od zošívačky, keď sa piest zasunie. Opäť si všimnite čiernu vodiaca šípku použitú na zarovnanie rezu kože.
Problémy spojené s aplikáciami kožných sponiek
"Krivka učenia" pre aplikáciu a odstránenie sponiek je nízka. Primárnym problémom, ktorému spočiatku čelil veterinárny lekár, je, aký veľký tlak sa má aplikovať na správne zapojenie svorky. Nedostatočný tlak bude mať za následok svorku, ktorá stojí nad pokožkou bez podstatného zapojenia dermis. Nadmerný tlak smerom nadol môže zasunieť svorku. S opuchom tkaniva môže vložená svorka rezať do kože a sťažiť a bolestivé odstránenie pre pacienta. Pretože rôzne zošívačky majú rôzne manipulačné vlastnosti, veterinári musia upraviť množstvo tlaku, aby mohli použiť pre daný model.
Foto 4A: Príklad odstraňovaču kožných sponiek. Všetky odstraňovače kožných sponiek majú podobný dizajn.
Nesprávne zarovnanie zošívačky s aplikovanými okrajmi pokožky bude mať za následok svorku, ktorá správne nezasahuje jeden kožný okraj, čo si vyžaduje jeho odstránenie. Správne zarovnanie "šípky alebo vodidlo ukazovateľa" s čiarou rezu môže minimalizovať tento problém. Tieto "vodiace šípky" a ich vizualizácia počas aplikácie sa medzi výrobcami líšia.
Väčšina sponiek sa extrahuje pomocou odstraňovačov svoriek poskytnutých výrobcom. Odstraňovače zošívačky uchopia a krimpovať vonkajšiu zošívačku smerom von, pretože rukoväť na nožnice je zatvorená. Odstraňovač sponiek sa zdvihne, aby sa sponka vyslobodila z povrchu kože (Fotografie 4A a 4B. Na odstránenie jednej alebo dvoch aberantných sponiek môžu byť pod kožnú svorku vložené hemostatiáty komárov; jemným otvorením hemostatu sa strižné body rozložia na kusy a svorka môže byť lif
z kože.
Foto 4B: Dolná "dvojitá tyč" čeľusť je pošmyknutý pod telom kožnej svorky. Uzavretie rukovätí komprimuje hornú tyč proti svorke a prehráva konce svoriek. Uzavretý odstraňovač sponiek sa okamžite zdvihne, aby sa sponka extrahovala.
Kožné svorky vo všeobecnosti nezapájajú tenkú pokožku obzvlášť dobre. Tenká dermis vytvára nestabilitu sponiek, čo umožňuje svorkám nakláňať a otáčať kolmo na povrch kože. V dôsledku toho svorky nie sú správne zarovnané s pokožkou a ich následné odstránenie môže byť ťažké. Častokrát sa musí použiť hemostat komára na uchopenie posunutej svorky. Veterinár potom musí pozdvihnúť a otočiť svorku tak, aby sa na jej odstránenie z kože mohol použiť odstraňovač alebo druhý hemostat. Druhý problém bol zaznamenaný pri zošívaní tenkej kože (napr. nižšia brušná koža u mačiek, malých psov): rotácia svorky môže umožniť, aby sa tenká koža pretiahla cez medzeru prítomnú medzi dlátými bodmi svorky. Dehiscencia môže byť pomerne okamžitá (a dramatická), keď k tomu dôjde pozdĺž hlavného segmentu zošívaných rezov. Veterinári by mali dôkladne preskúmať svorky daného výrobcu, aby určili, či je tvar strižnej svorky jednotný a v ohnutých svorkách nie je výrazná medzera (fotografia 5).
Foto 5: Pohľad zblízka na širokú svorku. Chirurgovia by mali preskúmať strižnú medzeru umiestnenú medzi dlátými bodmi. Veľké medzery zvyšujú pravdepodobnosť dehiscencie rany, najmä ak sa svorky používajú na tenkú pokožku.
Autor poznamenal, že aplikácia chirurgického kyanoakrylátu lepidla, po celej dĺžke zošívaného rezu, je veľmi účinná pri zlepšovaní stability a bezpečnosti kožných sponiek. Lepidlo tvorí pevnú väzbu na striž a vonkajší povrch kože, čím sa minimalizuje pohyb sponiek. Asi za jeden týždeň sa lepidlo do značnej miery roztriešti a nenaruší následné odstránenie sponiek. Lepidlo tiež pridáva ďalšiu "stopu" bezpečnosti k zošívanému rezu, čím sa ďalej znižuje pravdepodobnosť dehiscencie.
Je to skúsenosť autora, že kožné svorky nie sú obzvlášť spoľahlivé na uzatváranie rán pri miernom až stredne závažnom reznom napätí v porovnaní s ručne zošívanými ranami. V tejto situácii sa uprednostňuje vertikálny vzor stehov matraca, ktorý sa strieda s jednoduchým prerušovaným vzorom stehov. Intradermálny vzor stehov môže poskytnúť dodatočnú podporu týmto problematickým ranám. Chirurgické (kyanoakrylátové) lepidla môžu byť tiež použité v spojení s bežnými vzormi stehov pre dodatočnú bezpečnosť.
Dr. Michael Pavletic ponúka pohľad na to, ako efektívne začleniť zošívky pokožky ako prostriedok na uzatváranie rán.